重复经颅磁刺激治疗儿童孤独症的个案分析

　　儿童孤独症是指起病于婴幼儿期，以社会交往、语言沟通和认知功能等基本心理发育障碍为特征的一组严重精神疾病。该病的病因和发病机制尚不明确，可能与脑功能异常、遗传和社会环境等有关。由于该症病因未明，临床上缺乏特效治疗，即使在早期给予特殊训练与诱导也仅能使部分患者症状改善，若不经有效地干预治疗，预后极差。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)这一神经电生理无无创性技术运用于精神障碍的治疗已有数十年历史。本研究首次采用个体化的重复经颅磁刺激，对孤独症患儿的治疗进行个案探讨，为孤独症的早期干预提供线索。

　　1.对象和方法

　　1.1对象：XXX，男，2001年1月出生，3岁时诊断为孤独症。曾服中中药治疗(具体不详)，从4岁时开始综合训练，未曾间断，6岁时入幼儿园。经过与患儿家长协商，说明该治疗可能的疗效及副反应后，签署知情同意书。

　　1.2基本情况。出生情况：第一胎，母孕期间无无病毒感染，足月剖宫产，出生时体重7.5斤，无无新生儿窒息，无无脑损伤，无胆红素脑。发育史：早期发育正常，1岁半会走路，能发音，但一直无语言表达，经检查示发音器官及听力功能正常。既往史：无癫痫发作史，无颅脑外伤，无神经系统感染史。遗传史：非近亲结婚，无家族遗传病史。家庭状况：父母均为农民，关系良好，家庭生活。稳定。

　　1.3 临床表现。 ’

　　1.3.1行为：手部刻板行为多，喜欢敲打桌子，身体前后摇晃，不时发出无意义音节;喜欢看电视广告;对指令充耳不闻，不能玩互动游戏，表达兴奋与不满意时均大声哭闹，持续半小时左右;有时出现尖n、攻击他人;饮食爱好单一。

　　1.3.2 语言：口语发育缺如，只能发出两三个无意义的音节，无法用手势或其他交流方式来代替或补偿意愿。

　　1.3.3 情绪：分离性焦虑，只能留在母亲身边，离开片刻便大哭大闹;情绪波动大，暴躁、易激惹、爱哭闹。

　　1.3.4社会交往：与他人目光接触少;缺少面部表情;呼唤患儿名字，不理会、无反应;不与小朋友玩;饥饿时，不会用语言及姿势表达，只能拉着父母的手去取东西。

　　1.3.5感觉与运动：跑步易跌倒，踮着脚尖走路;东张西望，眼神飘忽，很难长时间集中注意力;对疼痛的反应降低;对汽笛声、鞭炮声非常敏感，常诱发不安与焦躁。

　　1.4

　　诊断：该例患儿经北京大学第六医院具有高级职称的儿童精神科医师进行临床诊断，符合美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM—VI)孤独症诊断标准。

　　2.方法

　　2.1 建立病历资料。根据患儿情况、家庭背景、既往史、治疗史、检查结果等建立病历档案。

　　2.2治疗方案。本次研究使用的rTMS治疗仪为美国美多力公司Medtronic磁刺激器(R30型，丹麦)，工作频率0～30Hz，最大磁场强度4.2特斯拉。线圈为蝶形聚焦型刺激线圈，治疗刺激位点选择双侧背外侧前额叶，有研究发现恰当的调协脑电仅波功率和频率选择性可达到改善认知、优化皮层代谢的目的，根据这一观点，本例个案研究中以患儿脑电图波峰值频率确定治疗刺激频率，强度为100%运动阈值(治疗第1天的治疗强度为患儿运动阈值的80%)，rTMS治疗分两个阶段：第1阶段为强化治疗期，连续8周共56次治疗，7次/周;第2阶段为维持治疗期，维持期第一周调整为隔日1次;第二周改为间隔2Et1次，之后为每周1次共做2周。每次治疗20min，每分钟连续刺激4s，间歇56s。每两周记录一次脑电图，磁治疗期间未合并任何综合训练。

　　3.结果

　　在12周rTMS治疗期间，患儿未出现癫痫样放电及其它不良反应，其核心症状变化如下。

　　3.1行为：刻板行为明显减少;哭闹现象基本消失;行为自控能力增强，不任意大喊大叫;堆放积木不再刻板，能经常改变一种堆放模式;睡眠时间延长，由治疗前的6小时延长到lO小时左右。

　　3.2语言：3O次治疗后开始出现清晰的简单语言，能唤妈妈，清晰说出妈妈的名字和居住地址;治疗40次后在母亲的示范下能模仿唱出简单的儿歌;50次后出现主动语言，能回答提出的简单问题，吐字较为清晰;全程治疗结束后，能与小朋友进行较长的主动语言交流。

　　3.3情绪：情绪稳定性增强;高兴时会唱儿歌表达开心;不开心时躁动程度减轻;攻击行为减少。

　　3.4社会交往：与人交流有对视;治疗初期很难配合治疗师，治疗后能积极主动配合治疗;见到陌生人能主动呼唤叔叔、阿姨，打招呼，可以与小朋友一块玩滑板游戏。

　　3.5认知功能：学习能力增强，能正反数数到一百，会做一百以内的加减法;能按格子写字;可以用纸牌与他人玩简单游戏;学会滑板游戏。

　　4.讨论

　　TMS是1985年由Barker等学者创立并首先应用于人类J，开始仅用于辅助检测一些神经精神疾病，后来通过对动物细胞和分子水平，以及对人的神经生理、神经影像学研究证实，TMS对调节中枢功能，特别对提高皮层兴奋性并影响复杂的脑功能活动、改善大脑皮层的局部代谢、提高局部血流等方面均有积极意义。同时，有研究发现孤独症患儿的脑电异常率可达20%

　　——80%，大多为广泛异常，慢波多于同龄值，波率、波幅调节不佳，功能性脑影像技术通过检测孤独症患儿的脑血流和代谢活动，证实患儿存在脑功能异常。

　　本研究创造性地依据患儿脑电Ot波主频值为刺激参数，使用rTMS治疗12周后，该例患儿的孤独症核心症状得到明显改善，社会生活能力显著提高，在治疗期间未见明显的不良反应。这提示rTMS可能通过改善患儿的脑功能状态来减轻临床症状从而改善患儿的适应社会的能力。每个孤独症患儿都是独立的个体，其症状具有多样性，个体化的rTMS治疗能贴合每个孤独症患儿的具体脑功能状况，更精确地改善患儿临床症状。本研究虽然为个案研究，不具有普遍性，但希望给孤独症的非药物治疗提供启示，为进一步深入研究提供依据，微信：des6011。